附件2：

德宏州医疗机构口腔种植体系统集中带量采购中选产品协议采购量表

序号

区域

医院名称

产品系统类别序号

产品系统类别

产品系统名称

生产企业

医疗器械注册人

申报价格

协议采购量
(合计)

1

德宏州

德宏州中医医院

J01550001

四级纯钛种植体产品系统

登腾种植体系统

登腾（北京）医疗器械商贸有限公司

登腾株式会社Dentium Co.,Ltd.

770

2

2

德宏州

德宏州中医医院

J02730003

四级纯钛种植体产品系统

Straumann 四级纯钛种植体系统

士卓曼（北京）医疗器械贸易有限公司

士卓曼研究院股份公司 Institut Straumann AG

1855

3

3

德宏州

德宏州人民医院

J01550001

四级纯钛种植体产品系统

登腾种植体系统

登腾（北京）医疗器械商贸有限公司

登腾株式会社Dentium Co.,Ltd.

770

77

4

芒市

芒市妇幼保健院

J01150001

四级纯钛种植体产品系统

TS SA种植体系统

奥齿泰（北京）商贸有限公司

奥齿泰种植体有限责任公司Osstem Implant Co.,Ltd.

771

6

5

芒市

芒市妇幼保健院

J01130001

四级纯钛种植体产品系统

美格真四级纯钛种植体系统

宁波美格真医疗器械有限公司

韩国美格真种植体有限公司MegaGen Implant Co.,Ltd.

910

2

6

芒市

芒市妇幼保健院

J05040002

四级纯钛种植体产品系统

登士柏ASTRA和XIVE种植系统

登士柏西诺德牙科产品（上海）有限公司

登士柏种植体制造公司DENTSPLY Implants Manufacturing GmbH

1853

2

7

芒市

芒市贝恩口腔门诊部

J01550001

四级纯钛种植体产品系统

登腾种植体系统

登腾（北京）医疗器械商贸有限公司

登腾株式会社Dentium Co.,Ltd.

770

5

8

芒市

芒市贝恩口腔门诊部

J01150001

四级纯钛种植体产品系统

TS SA种植体系统

奥齿泰（北京）商贸有限公司

奥齿泰种植体有限责任公司Osstem Implant Co.,Ltd.

771

5

9

芒市

芒市李晓宇口腔诊所部

J01150001

四级纯钛种植体产品系统

TS SA种植体系统

奥齿泰（北京）商贸有限公司

奥齿泰种植体有限责任公司Osstem Implant Co.,Ltd.

771

27

10

芒市

王小庭口腔专科门诊部

J05100001

钛合金种植体产品系统

雅定种植系统

广州市红实商贸有限公司

雅定种植系统有限公司ADIN DENTAL IMPLANT SYSTEMS LTD

1040

27

11

瑞丽市

瑞丽储氏口腔门诊部

J01550001

四级纯钛种植体产品系统

登腾种植体系统

登腾（北京）医疗器械商贸有限公司

登腾株式会社Dentium Co.,Ltd.

770

18

12

瑞丽市

瑞丽储氏口腔门诊部

J01150001

四级纯钛种植体产品系统

TS SA种植体系统

奥齿泰（北京）商贸有限公司

奥齿泰种植体有限责任公司Osstem Implant Co.,Ltd.

771

45

13

瑞丽市

瑞丽储氏口腔门诊部

J01940002

四级纯钛种植体产品系统

Nobel Biocare诺保内连接种植系统

诺保科商贸（上海）有限公司（进口代理）

诺贝尔生物公司Nobel Biocare AB

1855

4

14

瑞丽市

瑞丽储氏口腔门诊部

J01990001

钛合金种植体产品系统

ABT-经典种植系统

卡瓦盛邦（上海）牙科医疗器械有限公司

阿尔法生物科技有限公司Alpha-Bio Tec LTD.

918

9

15

瑞丽市

瑞丽市人民医院

J01550001

四级纯钛种植体产品系统

登腾种植体系统

登腾（北京）医疗器械商贸有限公司

登腾株式会社Dentium Co.,Ltd.

770

17

16

瑞丽市

瑞丽市人民医院

J01940002

四级纯钛种植体产品系统

Nobel Biocare诺保内连接种植系统

诺保科商贸（上海）有限公司（进口代理）

诺贝尔生物公司Nobel Biocare AB

1855

9

17

瑞丽市

瑞丽市人民医院

J02730003

四级纯钛种植体产品系统

Straumann 四级纯钛种植体系统

士卓曼（北京）医疗器械贸易有限公司

士卓曼研究院股份公司 Institut Straumann AG

1855

9

18

盈江县

盈江县人民医院

J02730003

四级纯钛种植体产品系统

Straumann 四级纯钛种植体系统

士卓曼（北京）医疗器械贸易有限公司

士卓曼研究院股份公司 Institut Straumann AG

1855

10

19

梁河县

梁河县人民医院

J01550001

四级纯钛种植体产品系统

登腾种植体系统

登腾（北京）医疗器械商贸有限公司

登腾株式会社Dentium Co.,Ltd.

770

3

附件3：

云南省口腔种植医疗服务项目价格表                        

项目编码

国家项目代码

项目名称

项目内涵

除外内容

计价
单位

说明

最高限价(元）

财务
分类

支付类别

一类价

二类价

三类价

310509

5.9 口腔种植检查

310509001

013105170040000

医学3D建模 (口腔)

指利用医学影像检查等手段获得患者特定部位的真实信息。通过数字技术构建的虚拟3D模型、真实再现口腔及颌面特定部位的形态，能够满足疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的需要。含数字化扫描、建模、存储、传输，装置设计等。

例

单颗常规种植使用该项目，按50%收费。

180

171

153

E

不支付

310523

5.23 口腔种植

含全部备牙、取模、灌模、制作、配戴、调改过程。

310523001

种植牙冠修复置入费 (单颗)

指实现种植体上部固定义齿的修复置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等。

310523001a

013105170010000

种植牙冠修复置入费 (单颗)

牙位

1200

1140

1020

E

不支付

310523001b

013105170010001

种植牙冠修复置入费 (单颗)-即刻修复置入（加收）

牙位

360

342

306

E

不支付

310523001c

013105170010002

种植牙冠修复置入费 (单颗)-临时冠修复置入（减收）

牙位

360

342

306

E

不支付

310523002

种植牙冠修复置入费 (连续冠桥修复)

指实现种植体上部不超过一个象限的连续固定义齿的修复置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等。

310523002a

013105170020000

种植牙冠修复置入费 (连续冠桥修复)

牙位

1000

950

850

E

不支付

310523002b

013105170020001

种植牙冠修复置入费 (连续冠桥修复)-即刻修复置入（加收）

牙位

300

285

255

E

不支付

310523002c

013105170020002

种植牙冠修复置入费 (连续冠桥修复)-临时冠修复置入（减收）

牙位

300

285

255

E

不支付

310523003

种植牙冠修复置入费 (固定咬合重建)

指实现对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等。

310523003a

013105170030000

种植牙冠修复置入费 (固定咬合重建)

件

5500

5225

4675

E

不支付

310523003b

013105170030001

种植牙冠修复置入费 (固定咬合重建)-即刻修复置入（加收）

件

1650

1568

1403

E

不支付

310523004

种植可摘修复置入费

指实现种植体上部可摘修复体的置入。含方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等。

310523004a

013105230010000

种植可摘修复置入费

件

3000

2850

2550

E

不支付

310523004b

013105230010001

种植可摘修复置入费-即刻修复置入（加收）

件

900

855

765

E

不支付

310523005

013105190010000

种植牙冠修理费

指对产品保质保修条件外，种植牙冠脱落、崩瓷、嵌食、断裂等机械性或器质性损坏进行修理，恢复正常使用。含种植修复置入体的检查、拆卸、修补、置入等。

牙位

1000

950

850

E

不支付

310523006

013105230020000

医学3D模型打印 (口腔)

指将虚拟3D模型打印或切削制作成仅用于口腔疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的实体模型。含3D打印或切削制作等。

件

单颗常规种植使用该项目，按5%收费。

460

437

391

E

不支付

310523007

013105230030000

医学3D导板打印 (口腔)

指将虚拟3D模型打印或切削制作成用于治疗部位、确保植（置）入物精准到达和处理预定位置的实物模板或手术操作对治疗部位进行精确处理。含3D打印或切削制作等。

件

单颗常规种植使用该项目，按5%收费。

1350

1283

1148

E

不支付

330609

6.9 口腔种植手术

330609001

013306090030000

口腔内植骨费 (简单)

指通过手术方式，对轻度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。含方案设计、术前准备、手术入路、组织切开、植骨、关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等。

牙位

1000

800

600

G

不支付

330609002

013306090040000

口腔内植骨费 ( 一般)

指通过手术方式，对中度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。含方案设计、术前准备、手术入路、组织切开、骨劈开/骨挤压、植骨、关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等。

牙位

2000

1600

1200

G

不支付

330609003

口腔内植骨费 (复杂)

指通过手术方式，对重度牙槽嵴萎缩或上颌窦底骨量增加，达到可种植条件。含方案设计、术前准备、手术入路、组织切开、自体骨移植、植骨、关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等。

330609003a

013306090050000

口腔内植骨费 (复杂)

牙位

3000

2400

1800

G

不支付

330609003b

013306090050001

口腔内植骨费 (复杂)-上颌窦囊肿摘除（加收）

牙位

300

240

180

G

不支付

330609003c

013306090050002

口腔内植骨费 (复杂)-口腔以外其他部位取骨（加收）

牙位

1500

1200

900

G

不支付

330609004

种植体植入费 (单颗)

指实现口腔单颗种植体植入。含方案设计、术前准备、备洞、种植体植入、二期手术、术后处理、手术复查等。

330609004a

013306090010000

种植体植入费 (单颗)

牙位

1750

1400

1050

G

不支付

330609004b

013306090010001

种植体植入费 (单颗)-种植体即刻种植（加收）

牙位

525

420

315

G

不支付

330609004c

013306090010002

种植体植入费 (单颗)-颅颌面种植体植入（加收）

牙位

1750

1400

1050

G

不支付

330609005

种植体植入费 (全牙弓)

指对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行种植体的植入以实现桥式修复。含方案设计、术前准备、备洞、种植体植入、二期手术、术后处理、手术复查等。

上下颌分别进行桥式修复的，分别计价。

330609005a

013306090020000

种植体植入费 (全牙弓)

例

7500

6000

4500

G

不支付

330609005b

013306090020001

种植体植入费 (全牙弓)-种植体即刻种植（加收）

例

2250

1800

1350

G

不支付

330609005c

013306090020002

种植体植入费 (全牙弓)-颅颌面种植体植入（加收）

例

7500

6000

4500

G

不支付

330609005d

013306090020003

种植体植入费 (全牙弓)-种植体倾斜植入（加收）

例

3000

2400

1800

G

不支付

330609006

013306090060000

种植体周软组织移植费

指通过局部软组织移植，改善治疗部位及周围软组织状况，达到治疗所需软组织条件。含方案设计、术前准备、切开、翻瓣、供软组织制备、组织固定、缝合及处置等。

牙位

1800

1440

1080

G

不支付

330609007

013306090070000

种植体取出费

指拆除患者口腔内已植入且无法继续使用的种植体。含种植体拆除操作步骤等。

牙位

1100

880

660

G

不支付

说明：

1.即刻种植指拔牙或牙齿缺失当日完成种植体植入的情况；即刻修复指种植体植入后1周以内完成牙冠置入的情形。

2.口腔内简单植骨指通过骨替代材料引导骨再生或填充牙槽嵴骨量；口腔内复杂植骨包括上颌窦外提升植骨、牙槽嵴块状自体骨移植；口腔内一般植骨指简单植骨与复杂植骨以外各类形式的植骨技术。

3.医疗机构应对本院施治的口腔内牙齿缺失植入体、置入体进行保质保修，保修范围内出现损坏，医疗机构应免费进行修理、再制作，不得向患者收取费用。

4.口腔医学3D项目，是指为口腔种植手术方案设计、导航定位等提供辅助的服务。制作牙冠所进行的3D扫描设计、打印切削，以及翻模精修、烧结上釉、上色调改等具体操作，作为成本要素计入种植牙牙冠价格，不再将上述牙冠加工制作的具体操作步骤作为医疗服务价格项目向患者收费。

5.开展植入、修复、软组织移植、植骨以及取出、修理等口腔种植类医疗服务时，除收取诊查、麻醉、检验、影像学检查项目费用外，限收取本类别项目费用。

6.口腔种植使用的种植修复材料（包括种植体、修复基台及配件、愈合基台、非基台类种植修复配件、骨替代品、屏障膜、临时基台、螺钉、钛网、附着体）、义齿材料，按照实际采购价格零差率销售。

7.种植牙冠修复置入时，如需先行临时冠修复置入，按照相应临时冠修复置入费（减收）医疗服务项目（编码为310523001c或310523002c）计价收费。